江苏盱眙四重医疗保障 织密因病致贫防护网

2019年，江苏省盱眙县通过优化流程、提高比例、财政兜底，实施基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助“四重保障”，让建档立卡低收入患者少花钱、少跑腿、少担忧，人均自付住院总费用不超过10%，报销救助平均比例提高到90%，切实织密因病致贫防护网。

钱忠艳一家5口人，原本过着平静的生活。2015年，由于儿子长期不归、儿媳离家出走，只剩老两口带个小孙子，家里失去了顶梁柱。这家人被识别为建档立卡户，成为县长朱海波结对帮扶户。

2016年，钱忠艳一家20亩土地流转，每亩地带来年租金800元。加上夫妻俩到承包户田地打工，2017年收入2万元，超过省定人均6000元脱贫标准，顺利“摘帽”。

2019年4月，58岁的钱忠艳查出结肠癌，几次手术医保报销大部分，但自付部分依然掏空家底。6月中旬，朱海波上门走访。眼看这家人要再次滑入贫困的泥潭，朱海波当即安排医保局在政策范围内尽可能给予帮助。

该局了解到，钱忠艳患病花费7.75万元，报销5.2万元、比例67.1%，自费2.55万元。“这是基本医保、大病保险报销的，还有医疗救助和补充保险程序没走完。”县医保局局长梁开成介绍，自费2.55万元合规部分二季度将纳入救助范围，比例达50%以上;同时建议到民政部门申请“单人保”，医保报销和医疗救助比例将再提高5%和30%，基础医疗住院门槛费降低50%。这样，报销救助总比例近85%。

盱眙建档立卡人口6.1万，很大部分是老弱病残。如何不让个例成为孤例、让关爱成为制度呢?经过调研论证，县委、县政府决定实施“医保扶贫100%服务”，即实现医保扶贫工作100%覆盖、提供100%满意服务、做好100%报销救助比例惠民文章，让医保政策最大限度让利于民、让更多困难群众获得实惠。

医保扶贫100%服务，主要办法一个是降低门槛提高比例。补充保险降低门槛费、提高报销比例和赔付率，门槛费由1万元降至1000元，报销比例直接提至85%。另一个是拓展医疗救助病种，由现行30个病种变为患各类病住院的全部纳入救助范围。

该项工作还得到淮安市医保局大力支持，市里系统开放端口、接入通道，令其更具便利性。“入院时没缴费，出院时一把结清了。”古桑街道张女士的父亲介绍，女儿因病花费29928.63元，报销救助总比例91.69%。

医保扶贫涉及多个部门，如何提高协同配合的积极性、实现技术和信息共享呢?

“补充保险环节较多，许多患者报销时不知情或不便利，这也是流程再造难点。”梁开成介绍，为提高保险公司效率，把原先在医疗救助后的补充保险前移，将保险公司窗口调到医保局;同时借助千名干部走访帮扶6万名低收入农户契机，印发《医保扶贫一封信》，讲清政策流程、实现户户知晓。

“为配合推进保险扶贫新政落地，我们通过技术升级流程再造，为群众提供更便捷服务。”该保险公司盱眙支公司副总经理李勇说，优化保险流程提升了企业形象，也吸引扩大了用户群体。

“通过推动县域内就诊率提高，也帮助医院提升技术、促进发展。”县医院医保办主任朱琳认为，医保扶贫的实施，促进了医院规范管理、和谐了医患关系，虽然增添了工作量，但也增加了积极性。

化解“看病难、看病贵”，离不开三医联动和监督推动。一方面，盱眙出台文件，严格“用药以目录为主、耗材以国产为主、就医以县内为主”，降低医疗费用负担。另一方面，县纪委监委、公安局、卫健委协同监督，加强医疗机构管理，实施专项检查，严防诱导住院、过度医疗和套保骗保。

“医保扶贫100%服务，是我们决战决胜脱贫攻坚、弘扬向上向善风尚的硬核举措。6.1万建档立卡人口在全面小康的时代进程中，不会再有一人因病掉队。”淮安市委常委、盱眙县委书记梁三元说。(姚雪青杜乔)

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